Mediesefondse: Is dit regverdig?

Met hierdie artikel wil ek kyk na wat die begrip "skematarief ”, soos deur Mediesefondse gebruik, se betekenis behels en of die enkele begripsomskrywing genoegsame inligting verskaf aan 'n fondslid om 'n ingeligte besluit te kan neem insake toekomstige mediese kostes wat nie deur sy fonds se skematarief gedek word nie.

Mediesefondse se interne / binnekring uitgangspunt en reël, in die betaling van voordele, lui oor die algemeen soos volg:

 

"[Die fonds…] betaal 100% / 200% / 400% van die skematarief vir dienste soos deur die Raad van Trustees goedgekeur.”

Sou 'n lid met sy fonds in geskil tree oor die kortbetaling van voordele, na die indien van 'n eis, dan kom die volgende stertjie gewoonlik by:

"Die lid is verantwoordelik vir die betaling van enige bedrag wat hierdie tariewe oorskry en dit is van toepassing op al… [die fonds…] se voordele-opsies. Diensverskaffers [Soos byvoorbeeld Dokters en Spesialiste] is nie verplig om die skema se skematarief te hef nie en dit is die lid se verantwoordelikheid om die tarief met die diensverskaffer te onderhandel indien die tarief hoër is as die skematarief.”

Na aanleiding van die volgende woorde soos hierbo vervat:

"… en dit is die lid se verantwoordelikheid om die tarief met die diensverskaffer te onderhandel indien die tarief hoër is as die skematarief ” ontstaan die volgende vrae:

• Is 'n lid in 'n posisie om met 'n diensverskaffer (Dokters of Spesialis) te kan onderhandel as hy nie presies weet en ten volle ingelig is deur sy Mediesefonds ten opsigte van wat die volle omvang en terme van sy fonds se skematarief behels nie? en

• Is 'n lid in 'nposisie om met 'n diensverskaffer (Dokters of Spesialis) te kan argument, onderhandel en sy regte teenoor die diensverskaffer (Dokters of Spesialis) te kan afdwing as hy nie presies weet en ten volle ingelig is deur sy Mediesefonds ten opsigte van wat die volle omvang en terme van sy fonds se skematarief behels nie?

 

Die Mediesefonds Medihelp, as voorbeeld, omskryf in hul reëls die begrip skematarief kort en bondig soos volg en verskaf geen verdere inligting aan hul lede in hul reëls ten opsigte van wat die volle omvang en terme van hul skematarief behels nie:

"Skematarief” is – die tariefbedrag vir dienste soos deur die Raad van Trustees goedgekeur en die tariefbedrag vir 2013 word bereken as die tariefbedrag van 2012 plus 6%.”

Bied hierdie omskrywing genoegsame inligting aan 'n lid om te kan verstaan en te begryp wat die begrip en term "tariefbedrag” werklik behels of bestaan daar 'n verdere verskuilde risiko beskrywing wat vir sodanige lid bybetaling kostes mag inhou sou hy toekomstige mediese uitgawes mag hê?

In 'n skrywe van 'n Mediesefonds, waarin inligting vervat was, wat nie in die algemeen tot kennis van hul lede is nie, het dié fonds aan 'n lid, nadat hy 'n operasie ondergaan het, die volgende verduideliking gegee rondom wat hul "tariefbedrag” behels en wel as volg:

"Ingevolge die Reëls van die Skema, soos deur die Raad vir Mediese Skemas goedgekeur, betaal… [die fonds… ] voordele vir sekere dienste volgens die skematarief. Die skematarief word bereken aan die hand van die National Health Reference Price List (NHRPL) wat in 2006 deur die Departement van Gesondheid uitgereik is, en wat die meeste mediese skemas as basis gebruik om hul tariewe te bepaal. Omrede die NHRPL in Julie 2010 deur die Hooggeregshof van Suid-Afrika ongeldig verklaar is, is die NHRPL van 2006 dus die laaste tariefskedule wat deur alle partye in die bedryf aanvaar is. [Die fonds… ] gebruik hierdie skedule as basis vir die bepaling van voordele, maar konsulteer met die Suid-Afrikaanse Mediese Vereniging (SAMA) oor kwessies rakende die samestelling en interpretasie van rekeninge. [Die fonds…] se skematarief is dus gebaseer op die NHRPL van 2006 wat elke jaar met 'n sekere persentasie verhoog word, soos deur… [die fonds… ] se Raad van Trustees goedgekeur.”

Dit is so dat die NHRPL van 2009 deur die Hooggeregshof ongeldig verklaar was.

[Die] "NHRPL [of] 2009 ... [was] based on [the] NHRPL 2006 with an inflator adjustment and NHRPL 2006 could end up with a similar legal challenge.”

Hierdie aanhaling kom uit 'n artikel wat die warboel blootlê wat daar tans heers rondom die bepaling van skematariewe.

In 'n skrywe van 'n Mediesefonds, wat aan 'n lid gerig was, ten opsigte van die verpligte vooraf verkreë toestemming van die mediesefonds, vir goedkeuring deur die mediesefonds, ten opsigte van 'n operasie soos ondergaan te word deur die lid, het onder andere die volgende ingewikkelde waarskuwings ten opsigte van "tariff details” verskyn:

"Disclaimer: "This authorisation is not a guarantee of payment and is given based on the information available at the time and is subject to the validity of the membership, Scheme rules, available benefits and Scheme tariff schedules.” "Medical Practitioners & Members please take note of the following with regards to the tariff details: The amount confirmed will be influenced / reduced by modifiers linked to the item codes. No modifiers have been taken into account in this confirmation.

General rules or modifiers are applicable to certain item codes according to the DBM and where applicable, the tariff will be adjusted accordingly which can influence the value of an item code and the amount payable as confirmed. When conducting a clinical validation on hospital accounts, ...[ the Medical aid...] follows the industry guidelines ((SAMA) South African Medical Association and (DBM) Doctors Billing Manual ) If more clarity is required because SAMA and DBM do not address the issue effectively, we use Current Procedural Terminology (CPT) guidelines.”

Dit meld genoem te word dat hierdie ingewikkelde klassifikasie en beskrywing van die begrip skematarief was eers op 'n later stadium aan die lid geopenbaar, nadat hy etlike jare gelede as lid van die Mediesefonds aanvaar was en net voordat hy 'n dringende operasie moes ondergaan.

Voldoen die inhoud en omvang van hierdie "Disclaimer” aan die vereistes soos onder andere vervat in artikels artikel 22 (Reg op inligting in gewone en verstaanbare taal), artikel 40 (2)(Gewetenlose gedrag) en artikel 49 (Kennisgewing vereis vir sekere bedinge en voorwaardes) van die Verbruikersbeskermingswet?

Dieselfde Mediesefonds het die volgende rede aan die lid verskaf waarom hul nie die volle omvang en terme van sy fonds se skematarief aan hom blootgelê of verskaf het nie:

"[Die fonds…] publiseer die skematarief op ons webwerf [slegs] vir dokters [nie vir lede se insae] sodat hulle [die dokters] die Skema se voordele met hul fooie kan vergelyk. Die NHRPL is egter 'n omvattende dokument – die riglyne net vir mediese praktisyns bestaan byvoorbeeld uit 163 bladsye – en is weens die omvang van die inligting en die kompleksiteit van die interpretasie van die kodes, wysigers, reëls en kliniese inligting nie op… [die fonds...] se webwerf beskikbaar nie, maar slegs op die webwerf van die Raad vir Mediese Skemas.”

Op die webblad van die "Council for Medical Schemes” was daar tydens 'n soek op hul webblad 146 dokumente gevind wat handel met die onderwerp "NHRPL” met geen aanduiding watter dokument dit is waarna die betrokke Mediesefonds verwys nie. Dit dien ook daarop gelet te word dat die betrokke Mediesefonds in hul "Disclaimer”, soos destyds gerig aan die lid, geen melding gemaak het van die "National Health Reference Price List (NHRPL)” nie.

Kom die volgende optredes, handelinge en versuim van hierdie betrokke Mediesefonds, deurdat hul:

• By die toetrede van die lid tot die fonds nie aan hom ten volle geopenbaar het en daarna elke jaar wat hul omskrywing en die volle terme van hul Skematarief en "tariff details” behels nie;

• Eers by die goedkeuring van sy operasie gebrekkige ingewikkelde omskrewe besonderhede insake "tariff details” en die terme van die bestaan van enige vrywaring aan hom geopenbaar het;

• Nie die volle besonderhede / inhoud van wat die begrippe "modifiers linked to the item codes”, "DBM”, "....industry guidelines ((SAMA) South African Medical Association en "Current Procedural Terminology (CPT) guidelines” aan hom openbaar het ten opsigte van wat dit als omvat en behels het nie;

• Nie in gewone taal aan die lid die volle omvang en inligting soos vervat in hul vrywarings bepaling blootgelê en voorgelê het nie ;

• Nie seker gemaak het, dat die lid ten volle die inhoud van hul vrywaring begryp het waardeur daar 'n gebrekkig omskrewe koste risiko verskuiwing na die lid oorgedra was ; en

• Versuim het om die lid met genoegsame inligting ten opsigte van die volle omvang en inhoud van die betekenis van sy fonds se skematarief te voorsien sodat die lid in 'n posisie kon wees om met sy diensverskaffer te kon onderhandel oor 'n billike tarief soos in ooreenstemming met sy fonds se skematarief, daarop neer dat hierdie betrokke mediesefonds, as verskaffer, hul dienste bemark en / of transaksie of ooreenkomste vir die verskaffing van goedere of dienste onderhandel, aangaan of bestuur op ? wyse wat gewetenlose, onbillike, onredelike of onregverdige gedrag behels en openbaar soos omskryf in die Verbruikersbeskermingswet? Dit wil prima facie so voorkom.

Wat staan 'n lid van 'n Mediesefonds te doen as hy na 'n operasie en / of mediese uitgawes deur sy Mediesefonds:

• ingelig word dat daar kortbetalings betrokke is;

• omdat die diensverskaffer 'n hoër tarief gevra het as die fonds se Skematarief; en

• die lid nie voor die prosedure ten volle ingelig en op hoogte gebring was deur sy fonds in gewone en verstaanbare taal ten opsigte van wat die volle omvang van sy fonds se skematarief behels nie sodat hy in 'n posisie gestel was om met die diensverskaffer te kon onderhandel oor sy tarief; en

• dat daar moontlik kortbetalings betrokke gaan wees;

• wat hy in persoon sal moet opneem met die diensverskaffer?

Indien hierdie gebeure 'n lid sou geval, kan hy, afhangende van die toepaslike feite van sy geval, homself wend tot die afdwing van sy regte soos vervat in die Verbruikersbeskermingswet.

Hy kan onder andere oorweeg om klagtes by die Kommissie vir ondersoek, onder die Verbruikersbeskermingswet, ingevolge die bepalings van artikels 69 en 71 indien ten opsigte van moontlik oortredings soos begaan deur sy Mediesefonds ingevolge die bepalings van die volgende artikels:

• artikel 22 (Reg op inligting in gewone en verstaanbare taal);

• artikel 29 (Algemene standaarde vir bemarking van goedere of dienste);

• artikel 40 (2)(Gewetenlose gedrag);

• artikel 41 (1)(Vals, misleidende of bedrieglike voorstellings);

• artikel 48 (Onbillike, onredelike of onregverdige kontraksbedinge);

• artikel 49 (Kennisgewing vereis vir sekere bedinge en voorwaardes); en

• artikel 51 (Verbode transaksies, ooreenkomste, bedinge of voorwaardes)

Die Kommissie se besluit ten opsigte van die hantering van ondersoeke is vervat in artikel 72.

Na die afsluiting van ’n ondersoek deur die Kommissie, kan die Kommissie 'n verdere besluit neem tot optrede ingevolge die bepalings van artikel 73 (Uitkoms van ondersoek). Die Kommissie beskik nogal oor redelike wye magte.

Ten opsigte van oortredings onder artikels 40 (Gewetenlose gedrag), 41 (Valse, misleidende of bedrieglike voorstellings) of 48 (Onbillike, onredelike of onregverdige kontraksbedinge) kan 'n lid ingevolge die bepalings van artikel 52 dit oorweeg om ook die hof te nader vir regshulp. Veral die bepalings onder artikel 52 (3) is in die verband van groot belang.

Die woordomskrywing ten opsigte van gewetenlose gedrag soos vervat in die Verbruikers- beskermingswet mag dalk toepassing vind op die tersaaklike probleem soos in hierdie artikel bespreek.

Daar rus geen verpligting op diensverskaffers om Mediesefondse se skematariewe te moet hef nie. Daar bestaan in die algemeen ook geen kontrak tot dienslewering tussen Mediesefondse en diensverskaffers nie, maar wel dienskontrakte tussen Mediesefondse en hul lede.

 

In die verband kan die volgende vraag ook gevra word: Bestaan daar 'n mandaat in die praktyk waardeur lede van Mediesefondse magtiging aan hul Mediesefondse verleen om te mag inmeng met toekomstige dienskontrakte ten opsigte van dienste soos gelewer te word deur diensverskaffers aan mediesefondslede? Dit wil nie so voorkom nie.

 

Tog is dit so, dat gesien teen die agtergrond van die volgende woorde wat gereeld opduik in die praktyk, die indruk gewek word dat Mediesefondse ten doel het (en saamspan?) om diensverskaffers se tariewe, ten opsigte van dienste soos gelewer aan hul lede, te wil reguleer en manipuleer en as sodanig inmeng met dienskontrakte ten opsigte van dienste soos gelewer te word deur diensverskaffers aan Mediesefondslede:

• "U diensverskaffers het nie die skematarief gehef nie…”;

• "… tariefbedrag vir dienste soos deur die Raad van Trustees goedgekeur…;

• "...tarief... wat die meeste mediese skemas as basis gebruik om… tariewe te bepaal..;

• "...tarief is ... gebaseer op die NHRPL van 2006 wat elke jaar [... deur Mediesefondse] met 'n sekere persentasie verhoog word...;

• "Die NHRPL is… ? omvattende dokument – die riglyne net vir mediese praktisyns bestaan…”

• "Medical Practitioners & Members please take note of the following with regards to the tariff details...” ; en

• "...tarief op... webwerf [slegs] vir dokters [nie vir lede se insae] sodat hulle [die dokters] die Skema se voordele met hul fooie kan vergelyk...”.

Sekere Mediesefondse sluit deesdae (onetiese?) dienslewerings kontrakte met sekere diensverskaffers om dienste aan hul lede te lewer waarvolgens sodanige diensverskaffers se betaling van gelde gewaarborg word as hulle die Mediesefonds se skematariewe hef.

 

Teen hierdie onetiese optrede van Mediesefondse en sekere diensverskaffers het die destydse M.V.S.A. – Mediese Vereniging van Suid-Afrika, sover terug as 1967, al gewaarsku en beswaar gemaak. Ten opsigte van hierdie optredes kan die vraag ook gevra word of die betrokke Mediesefondse hul lede se regte, soos vervat onder artikel 13 (Verbruiker se reg om uit verskaffers te kies) van die Verbruikersbeskermingswet inkort?

As Mediesefondse hul lede werklik wil help in die vasstelling van redelike fooie deur diensverskaffers moet hul eerder oop kaarte speel met hul lede oor presies wat die volle omvang en terme van hul fonds se skematarief behels sodat lede in 'n posisie geplaas kan word om met 'n diensverskaffer (Dokters of Spesialis), voordat 'n diens aan hulle gelewer word, te kan onderhandel en argumenteer in die vasstelling van redelike tariewe. Sodanige hulp en inligting aan lede sal tot gevolg hê dat lede hul regte teenoor diensverskaffers, soos vervat onder artikel 29 se streng voorskrifte ten opsigte van "Algemene standaarde vir bemarking van goedere of dienste” van die Verbruikersbeskermingswet, sal kan afdwing.

Op die internet verskyn 'n verdere te lese artikel oor die tersaaklike probleme soos hierbo

bespreek onder die opskrif "Medical aid schemes 'breaking the law'”. ' 'n Afrikaanse weergawe van ons Verbruikersbeskermingswet is beskikbaar op die internet. Op die internet verskyn daar ook verskeie blaaie wat geraadpleeg kan word ten opsigte van inligting waar kantore onder die Verbruikersbeskermingswet gekontak kan word.

Dit is so dat die gebeure soos hierbo uitgestip en die feite soos hierbo uitgelig en bespreek word op 'n daaglikse basis deur lede van Mediesefondse in ons samelewing ondervind en ervaar.

Lede van Mediesefondse sal hulself deeglik op hoogte moet bring van wat hul regte onder ons Wet op Verbruikersbeskerming, Wet 68 van 2008, behels en werk daarvan maak om hul regte onder hierdie betrokke wet af te dwing ten opsigte van probleme wat hul in die toekoms mag ervaar insake hul mediesefonds voordele.